我国首版《商业健康保险创新药品目录》日前发布，有19种药品被纳入目录。业内人士表示，首版商保创新药目录的发布，有助于推动商业健康险产品创新，打开健康险增长空间。未来可通过数据赋能强化医保商保合作、深化健康管理服务等，促进医疗、医药、保险深度融合。
首版商保创新药目录出炉
12月7日，备受关注的《商业健康保险创新药品目录》发布，这是我国首版商保创新药目录，将于明年1月1日起正式实施。首版商保创新药目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品。
据国家医保局介绍，首版商保创新药目录突出三个特点：一是支持创新的导向，纳入目录的药品均是近年来医药技术进步的优秀成果；二是对重点领域的关注；三是体现了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，主要考虑安全可靠、疗效确切、靶点机理比较成熟的药品，商保则偏重于创新、前沿的药物。
国家医保局要求，各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用该目录。
打开健康险增长空间
商业健康险是多层次医疗保障体系的重要组成部分。近年来，尽管商业健康险保费收入整体延续增长态势，但增速明显放缓，近三年保费规模均未能突破万亿元大关。业内人士认为，商保创新药目录的落地有助于打开健康险增长空间。
金融监管总局数据显示，2025年前10个月，人身险和财产险公司合计实现健康险保费收入8943亿元，同比增长2.3%。交银国际医药行业首席分析师丁政宁表示，当前，我国商业健康险对于创新药的支付相较成熟市场尚有限，商保创新药目录落地后，商业健康险有望发挥更大作用。
此外，业内人士认为，商保创新药目录有助于推动健康险从同质化竞争转向差异化创新，推动保险产品的精准设计。对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，目录的建立有助于引导保险公司精准设计产品，推动健康险从“同质化医疗费用补偿”向“精准创新药保障”转型，激发保险公司针对特定疾病、特定人群（如带病体）开发专项保险产品的创新，并促进“保险+特药服务+健康管理”生态模式的深化，增强商保在多层次医疗保障体系中的差异化价值与吸引力。
北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆表示，商保创新药目录为商业健康险提供了统一、权威的药品保障范围指引，有望推动行业从“同质化价格战”转向“差异化价值竞争”，推动健康险产品的深度创新。未来保险公司或围绕目录设计出更精准、更具吸引力的特药险，以及与重疾险、医疗险深度融合的创新产品，从而更好地满足民众多层次的健康保障需求。
构建“保险+医疗+医药”生态圈
业内人士认为，从过往情况来看，商业健康险在产品定价、核保、理赔等方面还面临一定的挑战，未来需进一步完善医保与商保数据共享机制，构建“保险+医疗+医药”生态圈，提升保险公司健康险运营水平，推动商保创新药目录顺利落地实施。
杨帆表示，当前保险公司参与创新药保障的主要障碍在于数据壁垒导致精算难度大、药品费用高昂带来的赔付风险控制难，以及药品供应、处方审核等专业化服务链条的建设能力不足。
杨帆建议，行业应共同推动建立多方参与的数据共享平台以支持精准定价，积极探索再保险、政府风险共担等机制来分散风险，并加强与药企、医疗服务机构的深度合作，共同构建“保险+医疗+医药”的闭环生态，确保惠民政策能够真正落到实处。
国信证券非银金融行业首席分析师孔祥表示，未来商保创新药目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动。
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责任编辑：李琳琳
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